When Something Goes Right; Human as Recovery Barrier in Aviation

Abstract

Ilmailun tulevaisuuden arviointi on yksinkertaisempaa lentoliikenteen kasvu- kuin lentoturvallisuuslukujen valossa. Siinä, missä ilmailuteollisuus teknologian suunnannäyttäjänä on valmis vastaamaan kompleksisuuden haasteeseen, on ihminen käyttäjänä vastuussa epäselvyyksien ratkaisemisesta. Teknologialle, ja ihmisellekin, on määritettävissä ”vikatiheys” - niin kauan kuin poikkeamat eivät tapahdu yhtäaikaisesti, on jokin turvamekanismi käytettävissä seurausten minimoimiseksi. Tämä tutkimus on tehty jatkumona inhimillisten tekijöiden (HF, human factors) toimintaympäristön kehittämiselle; luomaan valmiuksia tulevaisuuden lentoturvallisuustapahtumien kohtaamiseksi. Lähestymissuunta valittiin käänteiseksi hyväksyen ehdoitta jokainen 106:ssa ”ihmismyönteisessä” ilmailun vaaratilanteessa läsnä ollut ihminen, ja hakien asioita jotka olivat menneet hyvin. Tutkimukseen sisältyy tapauksia vuosilta 2000 - 2016, lentäjiä 50 lentotunnista 20000 tuntiin sekä ilma-aluksia purjekoneista satoja kertoja raskaampiin kuljetuskoneisiin. Kokonaiskuvan saamiseksi ihmisen toiminnasta palautumisen turvamekanismeja on arvioitu systeemisellä tasolla. Neljässä viidestä tapauksesta turvamekanismina on ollut tilanteen mukainen kognitiivinen toiminta joko lentäjien, lennonjohtajien tai järjestelmää ylläpitävien ihmisten aktiviteettina. Koska lentäjät kohtaavat turvallisuusuhan kasvotusten, erityisesti heidän kognitiiviset strategiansa ja työkuormansa arvioitiin. Tutkimusaineistossa korostuu suoritusteho, joka saavutetaan automaatiotasolla tunnistamalla tilanteen kuvio ja suorittamalla soveltuva taitopohjainen toimenpide. Mikäli kuvio ei hahmotu esimerkiksi kokemattomuuden vuoksi, on tilanne kohdattava ongelmanratkaisullisena haasteena. Haastekeskeisyys korostaessaan ihmisen kykyjä ja suojatessaan stressipohjaiselta kuormitukselta, on keskeinen ajanmukainen koulutusteema. Tässä tutkimuksessa käytetty käänteinen lähestymistapa osoittautui lupaavaksi. Jos viranomainen hyödyntää vastaavaa käänteisyyttä, sen voidaan uskoa vaikuttavan yleiseen asenneilmapiiriin uutta keskustelua avaavana. Uutta ja arvokasta HF tietoa on mahdollista saada käyttöön jalostettaessa tehtyä työkuomakoetta, joka osoitti korrelaatiota lopputuleman menestyksellisyyteen. Tulevaisuuden lentoturvallisuustutkimuksen haasteisiin voidaan vastata ottaen käyttöön yleispätevät HF- ja työkuormatyökalut, joita käytettäisiin ennen kaikkea silloin, kun jokin menee oikein.

Telling the future as air traffic growth numbers is easier than telling it in safety occurrence numbers. At the technological forefront the aviation industry is capable to meet the challenges of increasing complexity where as the human operator is inherently the ambiguity solver. The technology has its ‘mean time between failure’ and so has the human - as long as these two don’t materialize simultaneously there is a barrier to mitigate the effects of a flaw. This research is made in spirit of continuously improved HF (human factors) framework to meet the future challenges of aviation safety occurrences. A less common angle, inverse investigation, was taken in purpose to embrace the people of 106 ‘human-friendly’ aviation incidents by locating things that had gone right. The years covered are from 2000 to 2016, including pilots with experience from fifty flight hours to twenty-thousand, and aircraft from gliders to hundreds of times heavier transport aircraft. For the full picture, the human activity as a recovery barrier was identified and analyzed at the systemic level. In four out of five of the cases the contextual cognitive activity of pilots, air traffic controllers or support personnel was found having been the resort of recovery barrier. As pilots intrinsically encounter the actual threats vis-à-vis, it is their cognitive strategies and workload that was evaluated. The contextual data from the investigation reports highlight the power of automatic pattern recognition followed by matching and executing a corresponding skilled action. If pattern is not recognizable, for example due to low experience, the situation should be approached as a problem solving challenge. The challenge orientation in crisis, emphasizing human capabilities and protecting from the stress-related high cognitive loads, is central as a training goal of the era. As such, the inverse angle used for this investigation was discovered having great potential. Sheer attitude effect, especially when coming from the investigative authority, is expected to open new routes. New HF information with high value may become available when refining the executed workload experiment that indicated potential correlation to successful endings. It is possible to meet the future demand in safety investigation by adopting universal HF and workload tools in use, especially when something goes right.