Terapeuttisen harjoittelun vaikuttavuus kroonisten aivoverenkiertohäiriö-kuntoutujien tasapainon hallintaan asennon ylläpitämisessä ja vaihtamisessa : järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus ja meta-analyysi

Abstract

Tutkimuksen tarkoitus: Aivoverenkiertohäiriö (AVH) on yhteisnimitys aivoverenkierron sairauksille. Vuosittain aivoverenkiertohäiriöön sairastuu 25 000 henkilöä ja väestön ikääntyessä määrä lisääntyy. Noin puolelle jää tuntuva toimintakyvyn haitta, joka voi ilmetä mm. tasapainovaikeuksina. Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää terapeuttisen harjoittelun vaikuttavuutta kroonisten AVH-kuntoutujien tasapainoon kansainvälisen toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden luokituksen (ICF) suorituskyvyn tasolla asennon ylläpitämisessä ja vaihtamisessa. Tutkimus kuuluu Jyväskylän yliopiston hallinnoimaan Kelan Vaativan lääkinnällisen Kuntoutuksen (VAKU) -tutkimushankkeeseen.

Tutkimusmenetelmät: Kirjallisuushaku suoritettiin Cinahl, CENTRAL, Cochrane Database of Systematic Reviews, Embase, OVID Medline, PEDro sekä WOS -tietokantoihin 1/2008-5/2017. Sisäänottokriteerit määriteltiin PICOS-menetelmällä: (P) krooninen AVH, (I) terapeuttinen harjoittelu, (C) tavanomainen fysioterapia tai ei-harjoittelua tai maalla tapahtuva harjoittelu (O) tasapaino asennon ylläpitämisessä ja vaihtamisessa sekä (S) RCT-asetelma. Kolmessa pääanalyysissa verrattiin terapeuttista harjoittelua tavanomaiseen fysioterapiaan ja/tai ei-harjoitteluun ja yhdessä pääanalyysissa verrattiin altaassa tapahtuvaa terapeuttista harjoittelua maalla tapahtuvaan harjoitteluun. Lisäksi kahdessa ala-analyysissa verrattiin lihasvoima- ja kestävyysharjoittelun vaikuttavuutta tavanomaiseen fysioterapiaan tai ei-harjoitteluun. Meta-analyysi tehtiin Review Manager 5.3 -ohjelmalla satunnaisvaikutusten mallia käyttäen. Pää- ja ala-analyyseissa käytettiin standardoitujen keskiarvojen erotusta (SMD). Lisäksi pääanalyyseissa käytettiin Bergin tasapainotestin osalta keskiarvojen erotusta (MD). Harhariski arvioitiin Cochrane tool for assessing Risk of Bias -työkalulla. Näytönaste määriteltiin GRADE-luokituksella.

Keskeiset tulokset: Sisäänottokriteerit täyttyivät 33 tutkimuksessa, joista 32 sisällytettiin meta-analyysiin. Tutkimusten kokonaisosallistujamäärä oli 1 132, keskimääräinen ikä 60,3 (SD 8,8) vuotta ja sairastumisesta oli kulunut 28,6 (SD 22) kuukautta. AVH-kuntoutujat harjoittelivat keskimäärin neljä kertaa viikossa kahdeksan viikon ajan ja yksi harjoittelukerta kesti 50 minuuttia. Meta-analyyseissa terapeuttisen harjoittelun vaikuttavuus asennon ylläpitämiseen ja vaihtamiseen verrattuna tavanomaiseen fysioterapiaan tai ei-harjoitteluun oli suurta (SMD 0,64; 95% CI [0,42-0,86]; p<0,001; n=774; I²=50%) (näytönaste B), ja ero ryhmien välillä Bergin tasapainotestissä oli 2.71 pistettä (MD 2.71 pistettä; 95% CI [1.72-3.70]; p<0,001; n=687; I²=52%). Terapeuttisen harjoittelun vaikuttavuus verrattuna tavanomaiseen fysioterapiaan oli suurta (SMD 0.82; 95% CI [0.46-1.17]; p<0.0001; n=460; I²=65%) (C) ja verrattuna ei-harjoitteluun keskitasoa (SMD 0.42; 95% CI [0.19-0.65]; p<0,001; n=314; I²=0%) (B). Allasharjoittelu lisäsi tasapainoa enemmän kuin maalla tapahtuva harjoittelu (SMD 0,76; 95% CI [0,22-1,31]; p<0,001; n=152; I²=60%) (C) ja Bergin tasapainotestillä mitattuna ero ryhmien välillä oli 4.35 pistettä (MD 4.35 pistettä; 95% CI [3.05-5.66]; p<0,001; n=68; I²=0%). Ala-analyyseissa lihasvoimaharjoittelun vaikuttavuus oli suurta (SMD 0,83; n=89) (C), kun taas kestävyysharjoittelun vaikuttavuus oli pientä (SMD 0,25; n=184) (D) verrattuna tavanomaiseen fysioterapiaan tai ei-harjoitteluun. Tutkimusten harhariski vaihteli matalan (15%) ja suuren välillä (39%). Tilastollinen heterogeenisyys oli kohtalalaista tai alhaista.

Johtopäätökset: Terapeuttisesta harjoittelusta on vahvempaa näyttöä kuin tavanomaisesta fysioterapiasta tai ei-harjoittelusta tasapainon hallintaan kroonisilla AVH-kuntoutujilla. Bergin tasapainotestin osalta ryhmien välinen ero ei ollut kliinisesti merkitsevää. Sen sijaan allasharjoittelu on kliinisesti merkitsevämpää kuin maalla tapahtuva fysioterapia. Tutkimustuloksia voidaan yleistää yli vuoden AVH:ta sairastaviin 60,3-vuotiaisiin. Jatkossa tarvitaan tutkimusta terapeuttisen harjoittelun kustannustehokkuudesta, ja sen vaikuttavuudesta osallistumisen tasolla.

Introduction: Stroke is a common name for ischemic and hemorrhage brain diseases. Every year 25 000 people get a stroke and it will be more common while the age of population increases. Approximately half of the stroke survivors has reduced ability to function, which appears for example as difficulties in balance. The purpose of this study is to find out the effectiveness of therapeutic exercise on balance capacity in chronic stroke survivors. The balance capacity was observed according to ICF in changing and maintaining basic body position and transferring oneself. The study is govern by the University of Jyväskylä and it belongs to VAKU -studyproject of Kela.

Methods: The systematic literature search was conducted into different databases (1/2008 to 5/2017): Cinahl, CENTRAL, Cochrane Database of Systematic Reviews, Embase, OVID Medline, PEDro and WOS. The inclusion criteria were described according to PICOS-method: (P) chronic stroke, (I) therapeutic exercise, (C) usual care or no-treatment or land-based exercise, (O) balance in changing and maintaining basic body position and (S) RCTs. In the three main analysis the effectiveness to balance capacity was found out by comparing the therapeutic exercise to usual care and/or no-treatment and in the one main analysis the water-based physiotherapy was compared to land-based physiotherapy. In the two sub-analysis the effectiveness was found out by comparing the resistance and aerobic exercise to usual care or no-treatment. Meta-analysis was run with the program of Review Manager 5.3 using random effects model. In the main and sub-analysis standard mean difference (SMD) was used. Moreover, in the main analysis the mean difference (MD) was used for Berg Balance Scale. The risk of bias was evaluated with the Cochrane tool for assessing Risk of Bias. The level of evidence was defined the classification of GRADE.

Results: Total of 33 studies met the inclusion criteria and 32 were included in the meta-analysis. There were 1132 participants with the mean age 60,3 (SD 8,8) years and mean time since stroke diagnosis was 28,6 (SD 22) months. Stroke survivors were exercising average four times a week 50 minutes per session for eight weeks. The effectiveness of therapeutic exercise on balance capacity versus usual care or no-treatment was large (SMD 0,64; 95% CI [0,42-0,86]; p<0,001; n=774; I²=50%) (level of evidence B) and difference between groups in the Berg Balance Scale was 2.71 points (MD 2.71 points; 95% CI [1.72-3.70]; p<0,001; n=687; I²=52%). The effectiveness of therapeutic exercise versus usual care was large (SMD 0.82; 95% CI [0.46-1.17]; p<0.0001; n=460; I²=65%) (C) and versus no-treatment moderate (SMD 0.42; 95% CI [0.19-0.65]; p<0,001; n=314; I²=0%) (B). Water-based exercise increased balance more than land-based exercise (SMD 0,76; 95% CI [0,22-1,31]; p<0,001; n=152; I²=60%) (C) and measured with the Berg Balance Scale the difference between groups was 4.35 points (MD 4.35 points; 95% CI [3.05-5.66]; p<0,001; n=68; I²=0%). In the sub-analysis the effectiveness of resistance exercise was large (SMD 0,83; n=89) (C), whereas the effectiveness of aerobic exercise was small (SMD 0,25; n=184) (D) compared to usual care or no-treatment. The risk of bias ranged from low (15%) to high (39%). The statistic heterogeneity was moderate or low.

Discussion: Therapeutic exercise has stronger evidence than usual care or no-treatment on balance in changing and maintaining basic body position in chronic stroke survivors. The difference between groups was not clinically significant according to Berg Balance Scale. Whereas water-based exercise is clinically more significant than land-based exercise. The results can be related to 60,3-year-old people, who got stroke over a year ago. In the future research about cost effectiveness of therapeutic exercise is needed. Moreover, the effectiveness of therapeutic exercise on balance performance in changing and maintaining basic body position is also needed.